Y khoa phòng thủ & sai sót chuyên môn

     Y khoa phòng thủ là thói quen hành nghề cho làm nhiều xét nghiệm, thủ thuật, hoặc thăm khám không cần thiết (còn gọi là y khoa phòng thủ tích cực - positive defensive medicine), hoặc cố tình lãng tránh các bệnh nhân hoặc thủ thuật có nguy cơ cao (còn gọi là y khoa phòng thủ tiêu cực - negative defensive medicine), chủ yếu để giảm nguy cơ bị truy cứu trách nhiệm pháp lý về những sơ suất chuyên môn có thể xảy ra. Cái tên y khoa phòng vệ bắt đầu được biết đến như một bước đi lệch hướng từ hành nghề y đúng chuẩn mực trở thành mối lo sợ chịu trách nhiệm pháp lý.

     Abstract:

     Defensive medicine is defined as medical care provided to patients solely to reduce the threat of malpractice liability rather than to further diagnosis or treatment. Surveys conducted in many countries in the world showed that a high prevalence of responders among physicians has been practicing defensive medicine in which ordering unnecessary imaging studies & tests is the commonest form, followed by unnecessary referral to other specialties, refusal to treat high risk patients & avoidance of performing high-risk procedures. Physicians working in high-risk specialty are more likely to practice defensive medicine than others. Overall costs estmate for defensive medicine is reported about one-third of annual healthcare costs. Defensive medicine is a significant problem. It damages the doctor-patient relationship. Physicians who utilize defensive medicine ultimately exact more harm than good on the practice of medicine. The best antidote to malpractice allegations is ethical clinical practice. The system would be funded with current medical liability premiums. Most importantly, doctors could concentrate on practicing medicine without fear of being sued, thus eliminating the need to order unnecessary tests. 

     Bệnh án minh họa

     Một phụ nữ khỏe mạnh 23 tuổi vào cấp cứu vì bị đau ngực từng cơn. Qua thăm khám, BN được loại trừ thiếu máu cơ tim vì xét nghiệm men tim âm tính và kết quả điện tâm đồ bình thường. Chụp xạ hình cắt lớp gắng sức tưới máu cơ tim (exercise SPECT: single photon emission CT) phát hiện vùng kém tưới máu khi gắng sức và biến mất khi nghỉ ngơi. Nghiệm pháp được kết luận dương tính. BN được cho uống aspirin nhưng cô ta vẫn lo ngại vì những cơn đau ngực không liên quan gắng sức sẽ tiếp tục xảy ra. Ngoài cơn đau BN vẫn khỏe mạnh và hoạt động bình thường. BN có thói quen hút thuốc để giải trí vào cuối tuần. Tiền sử gia đình không bị bệnh mạch vành sớm. BN được chuyển đến một phòng mạch tư để BS tiếp tục theo dõi. Bước xử trí tiếp theo tốt nhất là gì? Thông tim? Chụp cắt lớp mạch vành? Siêu âm gắng sức bằng dobutamine? Đánh giá các nguyên nhân đau ngực khác không do tim? Chụp lại xạ hình cắt lớp gắng sức? (1) 

     Dựa trên tuổi tác và tiền sử, xác suất bị BMV trước khi chụp xạ hình của BN này là cực kỳ thấp (phụ nữ <30tuổi, đau ngực không điển hình). Cho dù chụp xạ hình cắt lớp là một test có hiệu năng tốt, kết quả chụp dương tính chỉ có ý nghĩa nếu BN có xác suất trước test bị BMV ở mức trung bình. Vì vậy, xác suất bị BMV của BN sau khi chụp xạ hình vẫn ở mức từ thấp đến trung bình. Lẽ ra ở trường hợp này ưu tiên không nên chụp xạ hình cắt lớp gắng sức và đây là một ví dụ về thói quen hành nghề y phòng thủ (defensive medicine). Bất kỳ một xét nghiệm nào sâu hơn nữa chỉ làm BN phải gánh chịu các kỹ thuật xâm lấn quá thái và càng làm BN lo lắng nhiều hơn. Nên cho ngừng uống aspirin; an ủi BN; và đánh giá lại những nguyên nhân khác gây đau ngực ở một phụ nữ trẻ khỏe mạnh.

     Y khoa phòng thủ là gì?

     "Y khoa phòng thủ là thói quen hành nghề cho làm nhiều xét nghiệm, thủ thuật, hoặc thăm khám không cần thiết (còn gọi là y khoa phòng thủ tích cực - positive defensive medicine), hoặc cố tình lãng tránh các bệnh nhân hoặc thủ thuật có nguy cơ cao (còn gọi là y khoa phòng thủ tiêu cực - negative defensive medicine), chủ yếu để giảm nguy cơ bị truy cứu trách nhiệm pháp lý về những sơ suất chuyên môn có thể xảy ra. Cái tên y khoa phòng vệ bắt đầu được biết đến như một bước đi lệch hướng từ hành nghề y đúng chuẩn mực trở thành mối lo sợ chịu trách nhiệm pháp lý. (2) 

     Trách nhiệm pháp lý về sai sót y tế là một chốt chặn mạnh mẽ để tránh lệch lạc ra khỏi chuẩn mực chăm sóc. Nếu không có trách nhiệm pháp lý thì sẽ có ít động lực thúc đẩy các bác sĩ hành nghề một cách an toàn và có đạo đức. Nếu không có khả năng quy trách nhiệm một bác sĩ cẩu thả, thì không chỉ nạn nhân của sơ suất chịu đau khổ, mà tất cả các bệnh nhân sẽ được chăm sóc bằng một tiêu chuẩn sức khỏe kém an toàn. Công chúng bây giờ am hiểu nhiều hơn, họ không thích gánh chịu các nguy cơ, họ từ chối chấp nhận các kết quả bất lợi liên quan đến chăm sóc y tế hoặc các biện pháp can thiệp dù ở mức xác suất thấp nhất (3). Điều này khiến các bác sĩ thường né tránh các công việc chăm sóc có thể gây ra nguy cơ. Họ hành động dè dặt hơn, mang tính phòng thủ nhiều hơn để làm giảm bớt khả năng bị khiếu kiện. (4) 

     Trách nhiệm pháp lý về những sơ suất chuyên môn đã thúc đẩy các bác sĩ trốn tránh trách nhiệm đối với các kết quả y khoa mang tính bấp bênh. Mối quan ngại này khiến họ cho làm nhiều xét nghiệm, thủ thuật, và hội chẩn chuyên khoa hơn mức cần thiết, cho dù những lợi ích xem ra là quá nhỏ. Cách sử dụng các công nghệ và dịch vụ y tế để giảm thiểu rủi ro đến mức thấp nhất như thế có khả năng sẽ gây nhiều tốn kém, ngay cả khi giá của kỹ thuật này thấp. 

     Y khoa phòng thủ, cho dù được thực hiện vì nhiều lý do khác nhau như kỳ vọng đạt được các tiêu chuẩn hiệu suất lâm sàng, có quá ít thời gian tiếp xúc với BN, mong muốn làm giảm tính bất định, tính không chắc chắn trong y khoa, thì động cơ chính vẫn là để tránh rủi ro sơ suất. Ngoài ra động cơ không hẵn cần phải có ý thức, vì một số lề lối hành nghề y đã trở nên thường quy đến độ các bác sĩ không biết rằng chính mối lo sợ trách nhiệm đã thúc đẩy họ làm như vậy. Nhiều thủ thuật y khoa phòng thủ đã được thực hiện nhằm giảm nguy cơ sai sót nhưng có thể gây nên hậu quả trầm trọng. 

     Y khoa phòng thủ phổ biến đến mức nào? 

     Y khoa phòng thủ là một phản ứng đối phó lại xu hướng kiện cáo đối với việc chẩn đoán, điều trị sai sót hoặc chậm trể chứ không phải kiện vì chẩn đoán quá mức cần thiết. Ở Mỹ các bác sĩ là những người có nguy cơ bị kiện nhiều nhất nên việc điều trị quá mức cần thiết thường rất phổ biến ở quốc gia này. Số lượng các vụ kiện ở Mỹ tăng lên trong thập kỷ qua đã có tác động đáng kể đến hành vi của các bác sĩ và thói quen hành nghề y. Các bác sĩ yêu cầu xét nghiệm nhiều hơn và lãng tránh điều trị các bệnh nhân có nguy cơ cao để giảm bớt rủi ro bị khiếu kiện nếu không muốn phải "giải nghệ" vì phí bảo hiểm nghề nghiệp quá cao. (5) 

     Y khoa phòng thủ là chuyện không có gì mới trong hành nghề y. Một cuộc điều tra 300 bác sĩ, 100 y tá, và 100 quản lý bệnh viện ở Mỹ cho thấy hơn 76 % trả lời rằng kiện tụng về sơ suất chuyên môn đã ảnh hưởng đến chất lượng chăm sóc bệnh nhân. Điều tra cho thấy các bác sĩ lạm dụng quá mức cần thiết với tỉ lệ: 79 % cho xét nghiệm, 74% gửi BN khám chuyên khoa, 51% đề nghị làm thủ thuật xâm lấn, 41% kê đơn thuốc. Ngoài ra 66 % y tá và 84% các nhà quản cho biết các bs đã thực hiện điều trị quá mức hoặc không cần thiết do sợ bị kiện.(6) 

     Trong một cuộc điều tra các BS phẫu thuật thần kinh toàn quốc ở Mỹ, 96% cho hay họ đã hành nghề y với chiến lược phòng thủ (7). Mặc dù Mỹ được coi là một môi trường rất nhiều kiện tụng, nhưng bác sĩ lâm sàng ở các nước khác tiết lộ họ cũng có thói quen hành nghề như vậy. (8) Ở châu Âu, 94% BS tiêu hoá và 83% bác sĩ phẫu thuật và bác sĩ gây mê ở Ý cũng đã cho biết họ có thói quen hành nghề y phòng thủ (9, 10). Kết quả điều tra thậm chí còn tồi tệ hơn tại Nhật Bản, 98% BS chuyên khoa tiêu hóa cho hay họ đã thực hành ít nhất một trong những dạng y khoa phòng thủ (11) 

     Ở Mỹ, trong một cuộc điều tra trên 824 BS phẫu thuật, BS sản khoa và các chuyên khoa khác có nguy cơ bị khiếu kiện cao, 93% nói họ hành nghề với sách lược phòng thủ, chẳng hạn cho chụp CT, sinh thiết, MRI một cách không cần thiết, và  cho nhiều loại thuốc kháng sinh hơn mức cần cho. (12) Ở Thụy Sĩ, nơi mà kiện tụng ít xảy ra hơn, 41% BS đa khoa và 43% BS nội khoa cho hay rằng đôi khi hoặc thường xuyên họ cho BN xét nghiệm PSA vì quan ngại trách nhiệm pháp lý. (13) Bản thân việc hành nghề y phòng thủ cũng đã thể hiện sự khác biệt  giữa những gì bác sĩ khuyến cáo cho bệnh nhân và những gì họ khuyến cáo cho chính thân nhân gia đình mình. Chẳng hạn ở Thụy Sĩ tỷ lệ cắt bỏ tử cung trong dân số chung là 16%, trong khi ở các nữ bác sĩ và vợ của các bác sĩ thì tỉ lệ đó chỉ 10%. (14) 

     Tình hình hành nghề y phòng thủ của các BS ở Việt Nam hiện nay như thế nào? Có lẻ chúng ta cũng không phải là trường hợp ngoại lệ, nhưng do chưa có một cuộc điều tra nào nghiên cứu về loại hình hành nghề này nên tầm mức và ảnh hưởng của nó như thế nào chưa được biết rõ . 

     Thói quen hành ngề phòng thủ không chỉ có trong y khoa mà còn có thể xảy ra ở các ngành khác, chẳng hạn kinh doanh và chính trị. Ví dụ, các nhà quản lý của các công ty quốc tế lớn cho biết trung bình trong 1/3 đến 1/2 trường hợp họ đưa ra quyết sách mang tính phòng thủ. Có nghĩa là các nhà quản lý thường theo đuổi các lựa chọn không phải là tốt nhất cho công ty của họ, miễn là có thể tự bảo vệ họ trong trường hợp mắc sai lầm. (15) 

     Chi phí cho y tế phòng thủ

     Các chi phí về hành nghề y phòng thủ rất khó để ước tính do nhiều yếu tố mâu thuẫn và chồng chéo. Mặc dù có nhiều cố gắng để ước tính chi phí kiện tụng và sơ suất chuyên môn trên tổng ngân sách y tế (16, 17), nhưng chỉ có một số ít nghiên cứu đánh giá chi phí hành nghề y phòng thủ trên ngân sách chi cho mạng lưới y tế một cách cụ thể. 

     Dự báo chi phí cho y tế phòng thủ là rất lớn. Ở Mỹ người ta ước tính rằng chi phí quốc gia về y tế phòng thủ cho chuyên khoa phẫu thuật chỉnh hình là 2 tỷ USD mỗi năm (18). Hầu hết các bác sĩ ở Mỹ đều có thói quen hành nghề y phòng thủ, và người ta ước tính rằng mỗi năm có khoảng 60 tỉ USD (39 tỉ £; 54tỉ €) được chi cho thói quen hành nghề này. (19, 20). Cuộc thăm dò ý kiến Gallup (công ty nghiên cứu ý kiến công chúng ở Mỹ) cho rằng 1/4 kinh phí chăm sóc sức khỏe có thể đã được dùng để chi cho y khoa phòng thủ - khoảng 65 tỉ USD mỗi năm. 

     Liệu y khoa phòng thủ có bảo vệ BS khỏi bị khiếu kiện vì sơ suất chuyên môn?

     Năm 2004, trường hợp một BN kiện BS Daniel Merenstein đã làm nổ ra một cuộc tranh luận kịch liệt trên các tạp chí khoa học và các phương tiện truyền thông về y khoa phòng thủ (21, 22). Theo hướng dẫn của một số tổ chức quốc gia có uy tín, BS Merenstein đã giải thích ưu và nhược điểm của xét nghiệm tầm soát ung thư tuyến tiền liệt bằng kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA) cho bệnh nhân, chứ không phải chỉ đơn giản cho bệnh nhân làm xét nghiệm này. Ông đã dẫn chứng tài liệu để  chia sẻ với bệnh nhân quyết định không cho xét nghiệm PSA. Sau này, bệnh nhân được chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt tiến triển không còn cơ hội cứu chữa, Merenstein và nội trú của ông bị kiện vì đã không cho BN xét nghiệm PSA. Mặc dù tòa tuyên án Merenstein được tha bổng, nhưng nội trú của ông phải chịu trách nhiệm bồi thường 1 triệu USD (23). Từ kinh nghiệm cay đắng này, ông thường coi bệnh nhân của ông là những người có tiềm năng tố cáo. Ông tâm sự " bây giờ tôi cho xét nghiệm nhiều hơn, tôi sợ bệnh nhân của tôi nhiều hơn: tôi không còn là người bác sĩ mà tôi cần có "(24) 

     Các vụ kiện sai sót trong y khoa thường được xem như một cơ chế để nâng cao chất lượng chăm sóc, nhưng với trách nhiệm pháp lý dựa trên thói quen, chúng thực sự đã cản trở việc biến y khoa dựa vào bằng chứng thành thực tiễn hành nghề, làm tổn hại đến bệnh nhân và giảm chất lượng chăm sóc. Luật dân sự ở nhiều quốc gia và vùng lãnh thổ không những chỉ làm nản lòng mà còn tích cực trừng phạt bác sĩ hành nghề y khoa dựa trên bằng chứng. (25) 

     Trường hợp nêu trên liệu có chứng minh được giả định rằng nếu bác sĩ cho xét nghiệm, kê đơn, hội chẩn và các thủ thuật chẩn đoán nhiều hơn thì họ ít có khả năng bị kiện do các sai sót chuyên môn? Cho đến nay giả định này vẫn không có gì chắc chắn bởi vì chưa có nghiên cứu nào khảo sát liệu mức chi tiêu và cường độ dịch vụ chăm sóc cao hơn có làm giảm được nguy cơ khiếu kiện không? Tháng 11/2015 trong một nghiên cứu của Anupam B Jena và cs đăng trên tạp chí British Medical Journal đã kết luận rằng sử dụng nguồn lực nhiều hơn, cho dù có phản ánh thói quen hành nghề y phòng thủ hay không, kết hợp với khả năng hạn chế khiếu kiện do sơ suất chuyên môn. (26) Tuy nhiên nhiều tác giả đã không đồng ý với kết luận trên và cuộc tranh luận quyết liệt vẫn chưa có hồi kết .    

     Thật ra sai sót trong y khoa là một hệ quả chứ không phải là nguyên nhân, nó xuất phát không hẵn hoàn toàn từ con người mà là từ hệ thống tổ chức. Thay vì tập trung tìm lỗi phải từ cá nhân, các nhà nghiên cứu lâm sàng đang tìm cách sửa đổi lề lối tổ chức và vận hành của các bộ phận liên quan đến việc chăm sóc điều trị BN, nhất là bệnh nặng và cấp cứu. (27) 

     Nghiên cứu của Jena và cs. cho thấy rằng chuyên khoa là yếu tố dự báo quan trọng về nguy cơ bị bồi thường do sơ suất chuyên môn: các bác sĩ phẫu thuật có nguy cơ bị bồi thường do sơ suất trên 5 lần nhiều hơn các chuyên khoa khác (28). Nghiên cứu chi tiết các tỷ lệ mổ lấy thai, vốn được coi là thói quen hành nghề y phòng thủ tiêu biểu của các bác sĩ khoa sản, cho thấy gần một nửa tỷ lệ khiếu kiện đòi bồi thường do sơ suất nhằm vào các bác sĩ chuyên khoa sản. Một số các nghiên cứu khác cho thấy bác sĩ ít có giao lưu tiếp xúc với bệnh nhân thường có nguy cơ bị kiện bồi thường do sơ suất chuyên môn cao hơn. (29,30). 

     Martin Makary & các cọng sự ở Johns Hopkins University School of Medicine gần đây đã công bố rằng "sai sót trong y tế hiện nay là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba ở Hoa Kỳ". Họ cảnh báo rằng sai sót y khoa không đồng nghĩa là bác sĩ tay nghề kém cỏi, nhưng "nó tiêu biểu cho các vấn đề mang tính hệ thống, bao gồm chăm sóc kém phối hợp, mạng lưới bảo hiểm manh mún, sự thiếu vắng hoặc không được tận dụng mạng lưới an toàn và các quy trình khác. Ngoài ra sự thay đổi không chính đáng các mô hình hành nghề bác sĩ đã làm cho trách nhiệm giải trình trở nên thiếu vắng. " (31) 

     Trong sai sót chuyên môn, lỗi của cá nhân gần như chỉ chiếm 1%, còn lại 99% là do hệ thống đã được thiết kế để “sai sót” chực chờ một lúc nào đó sẽ xuất hiện (BS. Lucien Leape, Trường Y tế Công cộng, Đại học Harvard, Hoa Kỳ). Trong hầu hết các trường hợp, chúng ta rất dễ dàng để đi đến một kết luận: quy kết cho người trực tiếp gây ra lỗi. Mỗi khi có sai sót và sự cố xảy ra, người ta thường đổ lỗi cho cá nhân nên cách giải quyết thường chú trọng vào một số người và tập trung chủ yếu vào việc trừng phạt. Để ngăn chặn lỗi lầm, không phải chỉ cứ ra mệnh lệnh, mà còn phải quan tâm đến khoa học hành vi, lãnh đạo, quản lý, cấu trúc, cơ sở vật chất... Sẽ không bao giờ có khái niệm 100% không sai sót, nhưng cũng đừng vịn vào đó hoặc so sánh nơi này nơi kia để biện minh. Một khi đã có quy trình, mà lúc nào lỗi xảy ra cũng chỉ có một kết luận duy nhất là “không làm đúng quy trình”, thì cần nhìn lại giá trị của quy trình, đào tạo, huấn luyện để thực hiện đúng quy trình, chính sách hỗ trợ làm đúng quy trình, kỹ thuật hỗ trợ quy trình... và “bức tranh lớn hơn” của quy trình đó. (32) 

      Có thể nói sai sót y khoa là điều khó tránh, nếu không muốn nói là không thể tránh khỏi. Cách duy nhất để loại bỏ y khoa phòng thủ là bảo vệ các bác sĩ khỏi bị kiện vì sơ suất y khoa. Một số tác giả đề xuất hệ thống quản lý hành chính không đổ lỗi, cho phép một nhóm chuyên gia họp để nghe các đơn khiếu nại y tế trong trường hợp một bệnh nhân bị tổn hại do sơ suất. Khiếu nại của bệnh nhân sẽ được xem xét một cách nhanh chóng hơn và họ sẽ được bồi thường theo một mức độ tương tự như trong hệ thống pháp luật hiện hành. Hệ thống bồi thường này sẽ được tài trợ bằng phí bảo hiểm trách nhiệm y tế (medical liability premiums). Quan trọng nhất là các bác sĩ có thể tập trung hành nghề y mà không sợ bị kiện, do đó loại bỏ nhu cầu lạm dụng để đối phó một cách không cần thiết. Tuy nhiên hiện nay, số bệnh nhân bị tổn hại được đền bù cho những mất mát của họ là rất ít. Một báo cáo gần đây của Đại học Emory, học giả Joanna Shepherd-Bailey nhận xét rằng các luật sư thụ ủy một vụ kiện hiếm khi được hưởng thù lao ít hơn 500,000 USD ?!

     Kết luận 

     Ngoài việc tạo an toàn thoải mái cho BN, những nhận thức về nguy cơ bị kiện tụng vì những sơ suất chuyên môn hoặc do quyết định không đúng hoặc do một kết quả xấu có thể làm cho các quyết định lâm sàng bị chậm lại và tạo nên một thói quen hành nghề có liên quan đến y phòng thủ. Kiểu hành nghề này sử dụng xét nghiệm và điều trị không mang lại lợi ích bao nhiêu, có vẻ như là để ngăn ngừa khỏi bị phê phán trong tương lai nếu xảy ra một hệ quả xấu. Theo thời gian thói quen chăm sóc như thế được chấp nhận như một phần của quy phạm hành nghề, do đó việc lạm dụng và lẫn tránh vẫn cứ xảy ra.

     Trong bối cảnh kiện tụng các sai sót trong y khoa gia tăng, liệu có cần giảm bớt trách nhiệm về sơ suất hoặc cải thiện tiêu chuẩn an toàn để tránh xảy ra các sai lầm? Thay vì gây phương hại cho quyền lợi của bệnh nhân, chúng ta nên có một cái nhìn mạnh mẽ hơn vào gốc rễ nguyên nhân gây sai sót để giảm thiểu các trường hợp sơ suất trong y khoa.

 BS Vĩnh Phương

Hội Hành nghề Y tế tư nhân Khánh Hòa

Tài liệu tham khảo:

1) Charles Wiener, Harrison’s Principles of Internal Medicine, Self Assessment & Board Review 17th edition (2008) p. 2

2) USA Congress Office of Technology Assessment. Defensive medicine and medical malpractice. Washington: US Government Printing Office; 1994.

3) Sethi MK, Obremskey WT, Natividad H, Mir HR, Jahangir AA: Incidence and costs of defensive medicine among orthopedic surgeons in the United States: a national survey study. Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2012, 41(2):69–73.

4) Brilla R, Evers S, Deutschlander A, et al: Are neurology residents in the United States being taught defensive medicine. Clin Neurol Neurosurg 2006, 108(4):374–377.

5) Studdert, D. M., Mello, M. M., Sage, W. M., DesRoches, C. M., Peugh, J., Zapert, K. & Brennan, T. A. (2005) Defensive medicine among high-risk specialist physicians in a volatile malpractice environment. JAMA, 293 (21), 2609–2617.

6) Doctors and other health professionals report that fear of malpractice has a big, and mostly negative, impact on medical practice,  unnecessary defensive medicine and openness in discussing medical errors. Health Care News. 2003;3(2).

7) Sethi MK, Obremskey WT, Natividad H, Mir HR, Jahangir AA: Incidence and costs of defensive medicine among orthopedic surgeons in the United States: a national survey study. Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2012, 41(2):69–73  

8) Ortashi O, Virdee J, Hassan R, et al. The practice of defensive medicine among hospital doctors in the United Kingdom. BMC Med Ethics2013;14:42.  

9) Elli L, Tenca A, Soncini M, Spinzi G, Buscarini E, Conte D: Defensive medicine practices among gastroenterologists in Lombardy: between lawsuits and the economic crisis. Dig Liver Dis 2013, 45(6):469–473. doi:10.1016/ j.dld.2013 .01. 004.

10) Catino M, Celotti S: The problem of defensive medicine: two Italian surveys. Stud Health Technol Inform 2009, 148:206–221.

11) Hiyama T, Yoshihara M, Tanaka S, Urabe Y, Ikegami Y, Fukuhara T, Chayama K: Defensive medicine practices among gastroenterologists in Japan. World J Gastroenterol 2006, 12(47):7671–7675.

12) Studdert, D. M., Mello, M. M., Sage, W. M., DesRoches, C. M., Peugh, J., Zapert, K. & Brennan, T. A. (2005) Defensive medicine among high-risk specialist physicians in a volatile malpractice environment. JAMA, 293 (21), 2609–2617.

13) Steurer, J., Held, U., Schmidt, M., Gigerenzer, G., Tag, B., & Bachmann L. M. (2009). Legal concerns trigger PSA testing. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 15, 390-392.

14) Domenighetti, G., Casabianca, A., Gutzwiller, F., & Martinoli, S. (1993). Revisiting the most informed consumer of surgical services: The physician-patient. International Journal of Technology Assessment in Health Care, 9, 505–513.

15) Gigerenzer, G. (2014) Risk savvy: How to make good decisions. New York: Viking.

16) Kessler DP: Evaluating the medical malpractice system and options for reform. J Econ Perspect 2011, 25(2):93–110.

17) NHS compensation fund gets 185m pound bailout as claims rise by 30% in a year. BMJ 2012, 344:e411.  doi:10.1136/ bmj.e411.

18) Sethi MK, Obremskey WT, Natividad H, Mir HR, Jahangir AA: Incidence and costs of defensive medicine among orthopedic surgeons in the United States: a national survey study. Am J Orthop 2012, 41(2):69–73

19) Bishop TF, Federman AD, Keyhani S. Physicians’ views on defensive medicine: a national survey. Arch Intern Med2010;170:1081-3.

20) Mello MM, Chandra A, Gawande AA, et al. National costs of the medical liability system. Health Aff  (Millwood)2010;29:1569-77.

21) Hurwitz, B. (2004) How does evidence based guidance influence determinations of medical negligence? British Medical Journal, 329 (7473), 1024–1028.

22) Atkins, D., Siegel, J. & Slutsky, J. (2005) Making policy when the evidence is in dispute. Health Affairs, 24 (1), 102–113.

23) Merenstein, D. (2004) Apiece of my mind. Winners and losers. JAMA, 291 (1), 15–16.  

24) Lapp, T. (2005) Clinical guidelines in court: it’s a tug of war. American Academy of Family Physicians Report, 2005. Available at: http://www.aafp.org/x33422.xml (last accessed 12 February 2008).

25) Monahan, J. (2007). Statistical literacy. A prerequisite for evidence-based medicine. Psychological Science in the Public Interest, 8, i-ii.

26) Anupam B Jena, Lena Schoemaker, Jay Bhattacharya, Seth A Seabury. Physician spending and subsequent risk of malpractice claims: observational study; BMJ 2015; (Published 04 November 2015)

27) Nguyễn văn Tuấn, Nhàn đàm y học, trang 170.

28) Jena AB, Seabury S, Lakdawalla D, et al. Malpractice risk according to physician specialty. N Engl J Med2011;365:629-36

29) Vincent C, Young M, Phillips A. Why do people sue doctors? A study of patients and relatives taking legal action. Lancet1994;343:1609-13.

30) Hickson GB, Clayton EW, Githens PB, et al. Factors that prompted families to file medical malpractice claims following perinatal injuries. JAMA1992;267:1359-63.

31) Martin Makary. Medical Mistakes, Third-Leading Cause of Death in US. May 3 in The BMJ

32) Phạm Ngọc Trung (từ Boston, Hoa Kỳ) http://infonet.vn/sai-sot-y-khoa-99-do-loi-he-thong-post125092.info

 

   

   

   

   

   

   

   

 Lượt truy cập
   
 Tìm kiếm

   
 Liên kết web

   
 Trao đổi trực tuyến
Quản trị website
Kế toán
Tư vấn viên
   
 Thông tin quảng cáo
Hội Khoa Học Kỹ Thuật Cầu Đường Khánh Hòa
Hội Hành Nghề Y Tế Tư Nhân Khánh Hòa
Hội Đông Y Khánh Hòa
Hội Tin Học Khánh Hòa
Ủy Ban Nhân Dân Tỉnh Khánh Hòa
   

LIÊN HIỆP CÁC HỘI KHOA HỌC VÀ KỸ THUẬT TỈNH KHÁNH HÒA
Địa chỉ: 80 Hoàng Văn Thụ, Nha Trang, Khánh Hòa
Điện thoại: 058.3811158 Fax: 058.3811158
Email: lienhiephoi.khktkh@gmail.com
Người chịu trách nhiệm nội dung: Lê Trung Hưng